La intoxicación por paracetamol es una situación clínica que puede tener graves consecuencias para la salud, especialmente para el hígado. El paracetamol es un fármaco analgésico y antipirético que se metaboliza en el hígado por tres vías principales: glucuronidación, sulfatación y oxidación. La mayoría del paracetamol se elimina por las dos primeras vías, que son seguras y no tóxicas. Sin embargo, una pequeña fracción (entre el 5 y el 15%) se metaboliza por la vía oxidativa, que genera un intermediario reactivo llamado N-acetil-p-benzoquinone imina (NAPQI). El NAPQI es un compuesto altamente electrófilo que puede reaccionar con los grupos sulfhidrilo de las proteínas celulares, causando daño celular y necrosis.
Normalmente, el NAPQI se inactiva rápidamente por la conjugación con el glutatión, un antioxidante endógeno que se encuentra en el citosol y las mitocondrias. El glutatión protege al hígado de los efectos tóxicos del NAPQI al formar un conjugado que se excreta por la orina. Sin embargo, cuando se ingiere una dosis tóxica de paracetamol (>150 mg/kg en niños o >7.5 g en adultos), la capacidad de glucuronidación y sulfatación se satura y se produce una mayor cantidad de NAPQI. Esto agota las reservas de glutatión y deja al hígado vulnerable al estrés oxidativo y la necrosis.
La fisiopatología de la intoxicación por paracetamol se puede dividir en cuatro fases, según la evolución clínica y bioquímica de los pacientes:
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- Fase 1: ocurre en las primeras 24 horas después de la ingesta. Los síntomas son inespecíficos y pueden incluir náuseas, vómitos, anorexia y malestar general. Los niveles de paracetamol en sangre son elevados, pero los niveles de transaminasas hepáticas (ALT y AST) son normales o ligeramente elevados. El daño hepático aún no es evidente.
- Fase 2: ocurre entre las 24 y las 72 horas después de la ingesta. Los síntomas gastrointestinales pueden mejorar, pero el daño hepático se hace evidente por el aumento progresivo de las transaminasas, la bilirrubina y el tiempo de protrombina. También puede haber signos de insuficiencia renal, hipoglucemia, acidosis metabólica y alteraciones del estado mental. El nivel de paracetamol en sangre disminuye, pero el nivel de NAPQI-glutatión aumenta.
- Fase 3: ocurre entre las 72 y las 96 horas después de la ingesta. Es la fase más crítica, donde se produce el pico de hepatotoxicidad. Los pacientes pueden desarrollar insuficiencia hepática fulminante, con encefalopatía hepática, coagulopatía, edema cerebral, hipotensión y fallo multiorgánico. La mortalidad es alta en esta fase si no se recibe tratamiento adecuado.
- Fase 4: ocurre después de las 96 horas después de la ingesta. Es la fase de recuperación, donde los pacientes que sobreviven a la fase 3 empiezan a mejorar clínica y bioquímicamente. La función hepática se restablece gradualmente y los síntomas desaparecen. La regeneración hepática es posible si no hay necrosis masiva.
El diagnóstico de la intoxicación por paracetamol se basa en la historia clínica, el nivel de paracetamol en sangre y los marcadores de daño hepático. Existen nomogramas que relacionan el nivel de paracetamol con el tiempo transcurrido desde la ingesta y el riesgo de hepatotoxicidad. Estos nomogramas solo son válidos para ingestas únicas y agudas de paracetamol, no para ingestas repetidas o crónicas. El tratamiento de la intoxicación por paracetamol consiste en medidas generales de soporte vital, vaciamiento gástrico (si la ingesta es reciente), carbón activado (para reducir la absorción intestinal) y administración de N-acetilcisteína (NAC), el antídoto específico.
La NAC es un precursor del glutatión que actúa restituyendo los niveles hepáticos de este antioxidante y facilitando la eliminación del NAPQI. La NAC es más efectiva si se administra dentro de las primeras 8 horas después de la ingesta, pero también puede tener beneficios si se administra más tarde, especialmente en casos de intoxicación crónica o severa. La NAC se puede administrar por vía oral o intravenosa, según el protocolo establecido. Los efectos adversos de la NAC son leves y pueden incluir reacciones alérgicas, náuseas, vómitos y rash cutáneo.
La intoxicación por paracetamol es una emergencia médica que requiere una atención rápida y adecuada. El pronóstico depende de la dosis ingerida, el tiempo transcurrido desde la ingesta, la presencia de factores de riesgo (como el alcoholismo, la desnutrición o el uso concomitante de otros fármacos hepatotóxicos) y la respuesta al tratamiento con NAC. La mayoría de los pacientes se recuperan sin secuelas, pero algunos pueden desarrollar insuficiencia hepática irreversible y necesitar un trasplante hepático o fallecer.
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